運動療法室 | 仁恵会石井病院 | 明石市神戸市 | 消化器内科内視鏡循環器内科甲状腺

運動療法室お申込フォーム

お申込をいただいてから1週間以内に、運動、検査のご予約のためこちらからご連絡したします。
なお、お急ぎの方はお電話にてお申し込み下さい。　TEL ： 078-918-1576
1週間以上たっても連絡がない場合は、お電話にてご確認ください。

お名前
ふりがな
性別	男性　　女性
E-mail
郵便番号	〒
ご住所
電話番号
FAX番号
携帯電話番号
身長・体重	cm　・　 kg
申込目的（複数可）	運動療法（生活習慣病の治療・改善）健康増進（生活習慣病の予防・運動不足解消）その他
現在の治療	あり　　なし
治療中の方	病名
	病院名
	主治医のご意見主治医より積極的に運動をすすめられている運動は許可されている運動は許可されていない不明その他
現在の運動状況	毎日運動している　　たまに運動するほとんど運動していない
通院履歴	現在通院中　　過去に通院していた　　なし
ご意見・ご質問	医師・スタッフに伝えておきたいことがありましたらお気軽にご記入ください。